Veterinary Service Form
กรุณากรอกข้อมูลเกี่ยวกับสัตว์น้ำที่ป่วย
*ระบบจะนำชื่อปลาที่เลือกไปเติมในช่องด้านล่างให้อัตโนมัติ (หากมีปลาใหม่ด้วย สามารถพิมพ์ต่อท้ายได้เลย)
*หากข้อมูลการเลี้ยงหรือข้อมูลใดมีการเปลี่ยนแปลง กรุณาอัปเดตแก้ไขในช่องด้านล่างให้เป็นข้อมูลปัจจุบันด้วยครับ
ข้อมูลบ่อ / ตู้ (เพิ่มได้หลายบ่อ)
ข้อมูลปลา (เพิ่มได้หลายตัว)
ข้อมูลอาหาร
กรุณาตอบให้ครบถ้วนและเป็นไปตามความจริง หากท่านปิดบังข้อมูล อาจส่งผลต่อการวินิจฉัยและการรักษาได้
เพื่อการตรวจร่างกาย การรักษา หรือการทำหัตถการ
ข้าพเจ้า ยินยอมให้สัตวแพทย์ผู้ทำการรักษาให้ยาสลบแก่สัตว์ของข้าพเจ้า เพื่อประโยชน์ในการตรวจร่างกายอย่างละเอียด การรักษา หรือการทำหัตถการที่ช่วยชีวิตสัตว์ ตลอดจนเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดอุบัติเหตุจากการไม่ได้วางยาสลบ ซึ่งเป็นไปตามมาตรฐานทางสัตวแพทย์ อันคำนึงถึงความปลอดภัยต่อตัวสัตว์เป็นที่ตั้ง
ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจเป็นอย่างดีว่า การวางยาสลบอาจมีความเสี่ยงที่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน หรืออาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ แม้ในสัตว์ที่มีสุขภาพภายนอกแข็งแรงเป็นปกติ เฉกเช่นเดียวกับการวางยาสลบในมนุษย์หรือสัตว์ชนิดอื่น โดยความเสี่ยงจากการวางยาสลบจะเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกรณีดังต่อไปนี้:
ทั้งนี้ สัตวแพทย์ได้ประเมินและดำเนินการให้ยาสลบตามหลักวิชาการและมาตรฐานวิชาชีพอย่างรอบคอบ พร้อมทั้งวางแผนเตรียมรับมือและให้ความช่วยเหลืออย่างเต็มความสามารถหากเกิดเหตุฉุกเฉิน โดยคำนึงถึงสวัสดิภาพและประโยชน์สูงสุดของตัวสัตว์เป็นที่ตั้ง
เมื่อข้าพเจ้าได้รับอ่านคำอธิบาย ทำความเข้าใจ หรือสอบถามข้อมูลความเสี่ยงทั้งหมดจากสัตวแพทย์เป็นอย่างดีแล้ว หากเกิดเหตุสุดวิสัย ภาวะแทรกซ้อน หรือความสูญเสียใดๆ ที่เกิดจากการวางยาสลบภายใต้การปฏิบัติงานตามมาตรฐานวิชาชีพ ข้าพเจ้าตกลงที่จะไม่เรียกร้องค่าเสียหายหรือเอาความใดๆ ต่อสัตวแพทย์และทีมงานของ VARIN Aquatic Veterinary Service ทั้งสิ้น จึงได้บันทึกข้อมูลไว้เป็นหลักฐานด้วยความสมัครใจ อันมีผลผูกพันตามพระราชบัญญัติว่าด้วยธุรกรรมอิเล็กทรอนิกส์
ข้าพเจ้าเลือก:
คุณหมอได้รับข้อมูลประวัติของท่านเรียบร้อยแล้ว
เราจะทำการประเมินอาการและติดต่อกลับโดยเร็วที่สุดครับ
Powered by VARIN EMR System